Rauði borðinn átti gott spjall við Bryndísi Sigurðardóttur, smitsjúkdómalækni á Landsspítalanum, um lyfið Truvada PrEP (pre-exposure prophylaxis) sem forvörn gegn HIV. Í júlí 2012 samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) notkun á Truvada® (tenofovir/emtricitabine) sem forvörn gegn HIV smiti en lyfið hefur verið notað í mörg ár í samsettri lyfjameðferð HIV jákvæðra hér á landi sem og annars staðar. Síðan þá hefur lyfið verið samþykkt í þó nokkrum Evrópulöndum með góðum árangri.
– Hversu mikil þörf er á þessu lyfi sem forvörn?
„Á Vesturlöndum er útbreiðsla HIV smits enn vandamál. Það eru ennþá tæpar tvær milljónir manna sem smitast af HIV á hverju ári. Með tilkomu betri lyfja gegn HIV veirunni og breyttum leiðbeiningum sem hefur leitt til aukningu þeirra sem eru í meðferð, hefur dregið úr alnæmistilfellum en fjöldi HIV greindra tilfella er að mestu óbreyttur. Einnig, þrátt fyrir það að flest öllum sem greinast með HIV í hinum vestræna heimi sé boðin lyfjameðferð, er vitað að ekki nærri því allir taka lyfin reglulega né ná að halda veirumagni ómælanlegu. Það er ennþá þannig að fólk heldur áfram að stunda kynlíf, fólk heldur áfram að nota ekki smokka og við sem heilbrigðisstarfsmenn sem höfum aðgang að ýmsum leiðum til að koma í veg fyrir smit þurfum að nýta okkur það og átta okkur á því að kynhegðun fólks er ekki að fara að breytast. Nú snýst þetta um að meðhöndla sem flesta sem eru með HIV einmitt til að koma í veg fyrir að fólk smiti aðra. Annars vegar að nota það sem heitir TasP – Treatment as Prevention, að meðhöndla sem flesta, og hins vegar að nota þá PrEP eða forvörn gegn HIV til þess að minnka líkurnar á að þeir sem eru að stunda kynlíf án þess að nota verjur fái HIV. Þannig komum við í veg fyrir að HIV haldi áfram að breiðast út í heiminum. Við erum fyrst núna að sjá lækkun á nýgengi í heiminum, eftir um 37 ár frá því að fyrstu tilfelli greindus. Loksins núna erum við að sjá að aukningin er að minnka. Færri sem eru að smitast á hverju ári og það skiptir gríðarlegu máli.“ Bryndís útskýrir líka að það er til önnur leið til að taka lyfið sem er viðurkennd í Evrópu en ekki í Bandaríkjunum. „Það heitir á ensku On Demand. Það er búið að sýna fram á það í rannsóknum að með því að taka tvær töflur tveimur til 24 klukkustundum fyrir kynlíf og svo eina töflu á dag í tvo daga á eftir þá nær maður líka mjög góðri virkni. Það hefur virkað vel til að koma í veg fyrir HIV. Kosturinn þar er að þú þarft að taka færri töflur að meðaltali. Í þessum rannsóknum þá var þetta að meðaltali helmingi færri töflur en ein tafla á dag. Það eru þá þrjú til fjögur atvik á mánuði og þá var minni notkun á lyfinu og þá minni kostnaður og þetta hentar sumum.“
„Ef við komum í veg fyrir eitt HIV smit, þá erum við að koma í veg fyrir lyfjakostnað upp á hátt í 200 þúsund krónur á mánuði, ævilangt eins og málin standa núna.“
– Hver er staðan á þessu ferli í nágrannalöndum?
„Rannsóknir út um allan heim sýna að nýgengi HIV smits minnkar gríðarlega mikið í þessum áhættuhópum þegar einstaklingar eru á Truvada. Þess vegna var lyfið samþykkt af breska heilbrigðiskerfinu, NHS. Reyndar í fyrra var það bara samþykkt fyrir lítinn hluta og þá voru svolítil mótmæli út af því. Það voru 10 þúsund einstaklingar sem gátu fengið lyfið sér að kostnaðarlausu. Þetta breyttist svo núna einhvern tímann í fyrravetur af því að það var sýnt fram á það mikla lækkun á tíðni HIV, á meðal karlmanna sem stunda kynlíf með öðrum karlmönnum sérstaklega, þannig að lyfið var tekið inn í NHS í heild. Þetta var mikið í fréttunum í byrjun 2017 vegna þess að þeir gátu sýnt fram á lækkun á tíðni nýsmits. Það er það sem skiptir mestu máli og þetta eru rannsóknir að sýna fram á. Það þarf að passa upp á að taka það reglulega til þess að það virki. Það hefur reyndar verið sýnt fram á það að það er nóg fyrir karlmenn að taka það fjórum sinnum í viku af því að þéttni lyfsins er mjög mikil í endaþarmsslímhúð miðað við t.d. hjá gagnkynhneigðum konum.“
– Hverjir væru gjaldgengir að fá Truvada meðferð og hverjir myndu vilja þiggja hana?
„Aðaláhættuhóparnir eru karlmenn sem stunda kynlíf með karlmönnum án smokks, fólk sem stundar áhættukynlíf, fólk í vændi og fólk sem neytir vímuefna í æð. Lyfið væri ekki gefið til þeirra sem eru í sambandi við einstakling sem er með HIV og eru að taka lyf, þar sem fólk í lyfjameðferð er ósmitandi. „Fólk kæmi í viðtal og rætt væri um kynvenjur og kynhegðun. Fólk þarf að vera tilbúið að taka lyfið daglega og að vera tilbúið að koma í eftirlit, prufur og svo framvegis. Svo fer maður yfir aukaverkanir.“ Eru margar aukaverkanir? „Þetta lyf þolist víst mjög vel en algengustu aukaverkanirnar eru ógleði, hausverkur og liðverkir en það er afar fátítt. Þá hentar notkun ekki hjá þeim sem eru með skerðingu á nýrnastarfsemi. Við förum einnig svolítið í beinþéttniáhættuþætti.“
– Hvernig er með rannsóknir á gagnsemi sem forvörn?
„Slembirannsóknir með lyfl fl eysu hafa sýnt fram á gagnsemi tenofovir samsetninga til að minnka líkur á HIV smiti meðal samkynhneigðra (MSM), einstaklinga sem nota sprautubúnað við vímuefnanotkun (IVDU) og gagnkynhneigðra líka. Rannsóknin sýndi fram á 44% vörn en lyfjamagn var mælt í blóði til að sýna fram á hverjir væru að taka lyfið reglulega, og náðist þá 99% vörn ef meðferðarheldni var góð. Nýleg rannsókn frá Bretlandi var svo gerð til að kanna notkun lyfsins og áhrif á hegðun, kynsjúkdóma og fleira. Þar voru afgerandi niðurstöður sem sýndu klárlega fram á það að hópur sem tók Truvada sýktist ekki af HIV veirunni. Þetta voru einstaklingar sem meðal annars stunduðu óvarin endaþarmsmök og voru að greinast með aðra kynsjúkdóma eins og klamydíu og lekanda, en ekki HIV. “ Einkaleyfið á sérlyfinu Truvada hefur fallið úr gildi og komið er samheitalyf á markað sem lækkar kostnaðinn á mánuði úr um 140 þúsund krónum niður í um 60 þúsund. Bryndís vonar þó að verðið lækki enn fremur ef notkun á lyfinu sem forvörn verður samþykkt inn í reglugerð sóttvarna. „Ég ræddi þetta við sóttvarnarlækni og hugmyndin er sú að þetta verði niðurgreitt að mestu niður í kannski 5-10 þúsund krónur á mánuði. Við smitsjúkdómalæknar myndum öll styðja það að þetta verði tekið í notkun.“
Fyrir suma gæti þetta hljómað sem talsverður kostnaður til að greiða niður sem forvörn. Fólk hefur nefnt kæruleysi og aukningu á kynsjúkdómum í þessari umræðu.
„Ef við komum í veg fyrir eitt HIV smit, þá erum við að koma í veg fyrir lyfjakostnað upp á hátt í 200 þúsund krónur á mánuði, ævilangt eins og málin standa núna. Það er engin lækning í sjónmáli og heldur ekki bóluefni, þannig að þetta er margfalt ódýrara svona tímabundið hjá þessum til að koma í veg fyrir smit. Niðurstöður áðurnefndrar rannsóknar gefa til kynna að Truvada meðferð PrEP er að virka. Vissulega er hætta á öðrum kynsjúkdómum ef smokkur er ekki notaður, en ýmsar aðrar kannanir hafa sýnt að kynhegðun breytist kannski ekki endilega. En þessir einstaklingar eru öruggari, og líður betur í sínu kynlífi. Og án þess að gera lítið úr klamydíu og sárasótt er það þó staðreynd að HIV er vitaskuld mun alvarlegri sjúkdómur með enga lækningu. Við vitum að einstaklingar geta pantað þetta lyf á netinu. Þetta er til á Ebay og ákveðnum vefsíðum út um allan heim. Það sem göngudeildin okkar ákvað að bjóða upp á í sumar er að ef einstaklingar vilja kaupa lyfið á netinu, þá er boðið upp á eftirlit með lyfinu hjá okkur. Eftirlitið felst í því að við viljum meta ákveðnar blóðprufur, svo er HIV próf á þriggja mánaða fresti ásamt skimun fyrir öðrum kynsjúkdómum – klamydíu, lekanda, herpes og sárasótt. Það eru gerð skimpróf og sýni tekin reglulega hjá þessum einstaklingum svo að við tryggjum það að við erum ekki að missa af neinum öðrum kynsjúkdómum Þetta er ekki kjörið þar sem ekki er hægt að bjóða upp á lyfið hér en á þennan hátt komum við til móts við suma sem hafa orðið sér út um lyfið í gegnum netsíður.
Birtist í Rauða Borðanum 1. des. 2017
